doctor chirurg ortoped - Stefan Cristea

Chirurgia piciorului

 

Hallux Valgus

Profesor Dr. Ştefan Cristea este promotor al chirurgiei optimizate, a corecţiei diformităţii, în scopul unei rapide recuperări. 
* Hallux Valgus - operaţia Scarf

Hallux Valgus (monturi) este o afecţiune care se identifică prin creşterea proeminentă a osului metatarsian şi deplasarea sa medială spre degetul mic. Multe persoane confundă acea proeminenţă cu un cartilaj nou sau cu un alt os crescut. Este vorba despre o deformare a antepiciorului care poate fi corectată prin intervenţie chirurgicală. Mai exact, degetul mare de la picior este numit haluce. În cazul în care acesta începe să devieze spre interior în direcţia de degetului mic, boala se numeste hallux valgus. Un cucui începe să se dezvolte pe partea interioară a degetul mare deasupra osului metatarsian.

Cauzele

Nu sunt cunoscute cauzele apariţiei acestei afecţiuni, însă putem vorbi despre o predispoziţie ereditară şi despre anumiţi factori de risc sau favorizanţi. Istoricul familial trebuie luat în considerare, de regulă copiii moştenesc picioarele unora dintre părinţi. În cazul în care există istoric în familie, trebuie urmărită şi ţinută sub observaţie permanentă boala. Tocurile sau încălţămintea strâmtă, incomodă nu reprezintă o cauză concretă, ci un factor agravant. Obezitatea, traumatismele din trecut sunt şi ele elemente de risc pentru că au fragilizat structurile osoase şi articulare.

Simptome

Deoarece durerea cauzată de o inflamaţie la picior este întotdeauna agravată de utilizarea pantofilor, simptomele vor depinde de cele mai multe ori de tipul Şi dimensiunea pantofilor purtaţi. Percepţia de durere sau disconfort pe care oamenii o simt este destul de variată. Există unele persoane care au monturi mici, dar care le provoacă un disconfort imens şi le limitează capacitatea de a purta pantofi. Pe de altă parte, unele persoane pot avea deformari destul de semnificative, care sunt deranjante, dar care nu le limitează activităţile. Principalele simptome se referă la deformarea piciorului, durerile provocate de încălţăminte şi aspectul inestetic.

Diagnostic

Diagnosticul se realizează prin examen fizic şi prin relatările pacientului, care de cele mai multe ori este suficient pentru a pune un diagnostic. Teste imagistice sunt folosite pentru a elimina alte diagnostice. Se mai execută pre-operator pentru ca medicul să observe cu exactitate structurile osoase şi ligamentare .

Tratament

Tratamentul acestei afecţiuni depinde în întregime de cât de inconfortabilă este. Există de fapt două feluri de a trata monturile: fie se schimbă mărimea şi forma pantofilor, fie se schimbă mărimea şi forma piciorului. Din momentul în care monturile devin dureroase, iar utilizarea pantofilor devine inconfortabilă, intervine chirurgia.

Există peste 160 de tehnici chirurgicale. 

Maturitatea chirurgicală constă în alegerea corectă a tehnicii chirurgicale şi execuţia ireproşabilă a ei. 

Decizia are în vedere mărimea deformării, prezenţa sau absenţa artritei în încheietura halucelui şi de unghiul intermetatarsial (spaţiul dintre primul şi al doilea metatarsian).

În continuare, voi prezenta tipurile de intervenţii practicate pentru hallux vallgus şi efectele lor în cazuri clinice concrete.
* Hallux Valgus - operaţia Scarf cu osteotomie corectoare de falangă proximală şi corecţia degetelui 2 în ciocan
 

1. Tehnica Scarf

Între 2003-2011 am tratat 40 pacienţi (36 femei şi 4 bărbaţi) cu această tehnică. Intervenţia s-a efectuat bilateral în 36 cazuri, în total 76 operaţii. Vârsta medie a fost în jur de 50 de ani (35-70 ani). În 14 cazuri am folosit şi osteotomie de varizare a falangei proximale a halucelui, iar într-un caz osteotomie de scurtare a falangei proximale.

 
* Hallux Valgus - operaţia Scarf cu osteotomie corectoare de falangă proximală şi corecţia degetelui 2 în ciocan
 
Înaintea intervenţiei, durerea la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a fost uşoară în 6 cazuri, moderată în 56 cazuri şi importantă în 14 cazuri. Metatarsalgiile au fost asociate în 26 cazuri (36%); 40 de cazuri cu picior plat (52%) şi 6 cu picior rotund s-au asociat hallux valgusului.
 
Unghiul metatarso-falangian a fost calculat pe radiografii (în încărcare) între M1 şi falanga proximală; a fost în medie 38°. Am constatat luxaţia sesamoidelor stadiul 3 în 52 cazuri şi stadiul 2 în 24 cazuri.

Am avut 8 complicaţii: 2 întârzieri în consolidare la 2 luni şi 6 cazuri cu sindrom algo-neuro-distrofic care au fost rezolvate cu un tratament adecvat.
 
Toate cele 76 osteotomii au consolidat după 2 luni deşi pacienţilor li s-a permis sprijinul total după 4-6 săptămâni.

Valoarea unghiului M1-M2 postoperator a fost în medie de 10°.

A. Rezultate clinice

Durerea a devenit:
  • Absentă: în 54 cazuri (72%)
  • Permanentă: în 4 cazuri (5%)
  • Meteoro-sensibilă: 14 cazuri (18%)
  • Ocazională: în 4 cazuri (5%)
B. Rezultate radiologice
 
Unghiul M1-M2 a fost în medie de 10°. Unghiul M1-M5 a fost în medie de 25°. Unghiul metatarso-falangian a fost în medie de 0°-20° în 40 cazuri (52%), între 20°-30° în 30 cazuri (40%); în 6 cazuri (8%) am observat recidiva afecţiunii cu un unghi M1-M2 între 30°-40°. Acest unghi a fost în medie 22° cu extreme 11° şi 40°. Nu am avut nici un caz cu hallux varus postoperator [51,52].

C. Rezultate globale
 
Am obţinut 32 rezultate foarte bune (40%), 24 rezultate bune (35%), în 14 cazuri rezultatul a fost acceptabil (20%), iar în 6 cazuri nesatisfăcător (5%). Astfel am obţinut 75% rezultate bune şi foarte bune.

2. Tehnica Chevron

Tehnica chevron, clasic, este rezervată cazurilor de hallux valgus moderat cu un unghi M1M2 sub 16° pentru că translarea laterală poate fi de maxim 5-6 mm, iar cum la 1 mm de translaţie corespunde 1° de corecţie a M1M2 (deci maxim 6° de corecţie), pentru a ajunge la un unghi normal M1M2 de aproximativ 10° trebuie ca preoperator acest unghi să fie de maxim 16°. Datorită modificărilor de tehnică indicaţia ei s-a lărgit şi pentru hallux valgus de peste 40° cu un unghi M1M2 de 20°. Această tehnică permite şi restabilirea valorii normale a DMAA şi a congruenţei articulare.

În perioada 2003-2011 am efectuat 24 de osteotomii de tip chevron distal pentru 17 pacienţi (în 7 cazuri intervenţia efectuându-se bilateral), dintre care 15 femei şi 2 bărbaţi.

A. Rezultate clinice

Durerea a devenit:
  • Absentă: în 19 cazuri (79%)
  • Permanentă: în 2 cazuri (8%)
  • Ocazională: în 3 cazuri (13%)
B. Rezultate radiologice
 
Unghiul M1-M2 a fost în medie de 10°. Unghiul M1-M5 a fost în medie de 25°. Unghiul metatarso-falangian a fost în medie de 0°-20° în 16 cazuri (66,7%), între 20°-30° în 6 cazuri (25%); în 2 cazuri (8,3%) am observat recidiva afecţiunii cu un unghi M1-P1 între 30°-40°. Acest unghi a fost în medie 22° cu extreme 11° şi 40°. Nu am avut nici un caz cu hallux varus postoperator.
 

 
* Hallux Valgus - operaţia Scarf - pre şi postoperator


C. Rezultate globale

Scorurile obţinute au fost asociate pentru a defini rezultatul global ca fiind foarte bun, bun, acceptabil sau nesatisfăcător. Am obţinut 13 rezultate foarte bune (54,3%), 9 rezultate bune (37,5%), într-un caz rezultatul a fost acceptabil (4,1%), iar într-un caz nesatisfăcător (4,1%). Astfel am obtinut 91,8% rezultate bune şi foarte bune.
 
Am avut complicaţii şi în cazurile la care am efectuat osteotomie chevron, reprezentate de corecţie insuficientă (2 cazuri), sindrom algo-neuro-distrofic (1 caz), fractura intraoperatorie a capului metatarsianului I (1 caz).

3. Osteotomia bazei metatarsianului

Osteotomiile bazei metatarsianului sunt indicate în cazurile de hallux valgus sever cu unghi M1M2 peste 20° şi în cazurile de eşec al altor proceduri pentru a preîntâmpina necroza capului metatarsianului, dar indicaţia poate fi extinsă şi în caz de unghiuri mai mici cu condiţia ca metatarsianul I să fie drept. O indicaţie particulară o reprezintă cazurile cu un chist voluminos al capului metatarsianului I. Sunt contraindicate în cazurile de hallux valgus congenital şi în cele în care DMAA este mărit, în acest ultim caz fiind însă posibilă asocierea unui chevron distal pentru corecţia lui [54]. În cazurile la care am efectuat această procedură am preferat osteotomia medială de adiţie, care are avantajul că poate corecta insuficienţa razei I.
 
În perioada 2003-2009 am efectuat 17 osteotomii ale bazei metatarsianului I pentru 17 pacienţi cu vârsta medie 53 ani, toţi pacienţii fiind femei. Unghiul de metatarsus primus varus preoperator a fost în medie de 19°. În toate cazurile am descoperit preoperator o insuficienţă aparentă a razei I datorită existenţei varusului primului metatarsian. În 2 cazuri am adăugat osteotomia de varizare a falangei proximale a halucelui.

A. Rezultate clinice

Durerea a devenit:
  • Absentă: în 14 cazuri (82%)
  • Permanentă: în 1 cazuri (6%)
  • Ocazională: în 2 cazuri (12%)
B. Rezultate radiologice

Unghiul M1-M2 postoperator a fost în medie de 11°. Unghiul M1-M5 a fost în medie de 27°. Unghiul metatarso-falangian a fost în medie de 0°-20° în 11 cazuri (64,6%), între 20°-30° în 2 cazuri (11,8%); în 4 cazuri (23,6%) am observat recidiva afecţiunii cu un unghi M1-P1 între 30°-40°. Nu am avut nici un caz cu hallux varus postoperator

C. Rezultate globale

Scorurile obţinute au fost asociate pentru a defini rezultatul global ca fiind foarte bun, acceptabil sau nesatisfăcător. Am obţinut 12 rezultate foarte bune (70,6%), într-un caz rezultatul a fost acceptabil (5,9%), iar în 4 cazuri nesatisfăcător (23,5%). Astfel am obţinut 76,5% rezultate bune şi foarte bune.
 
Osteotomia bazei metatarsianului I este un procedeu chirurgical rezervat cazurilor cu hallux valgus stadiul III asociat sau nu unui metatarsus primus varus mai mare de 16°; deşi în literatura de specialitate existenţa unui unghi M1M2 mai mare de 16° indică efectuarea unui procedeu la nivel proximal al metatarsianului I, datorită modificărilor de tehnică am reuşit corecţia cu procedeul Scarf.
Spitalul "Sf. Pantelimon" Bucureşti
0722 38 88 77
Spitalul SANADOR Bucureşti
0748 22 73 10

Înapoi sus