doctor chirurg ortoped - Stefan Cristea

Chirurgia piciorului

Piciorul Charcot


Artropatia Charcot este o boală progresivă cu afectarea întregului sistem musculoscheletic ce se caracterizează prin dislocaţii ale articulaţiilor piciorului, fracturi pe os patologic cu diformităţi progresive Şi invalidante. Artropatia Charcot poate surveni la orice articulaţie dar este mai frecventă la picior Şi gleznă. ÎnsăŞi arhitectura osului este afectată cu distrugeri osoase progresive Şi cu tulburări ale tuturor ţesuturilor de la un segment afectat.

Este o boală rară, cu prevalenţă variabilă de la 0.1% ajungând la 13% pentru clinicile specializate în chirurgia piciorului diabetic foot clinics. La pacienţii cu diabet incidenţa formelor acute pentru picior Şi gleznă este de 0.15-2.5%. Bilateralitatea survine în mai puţin de 10% din cazuri. Recidivele bolii survin în mai puţin de 5%.Studiile epidemiologice nu deosebesc formele acute de boala cronică.

Repartiţia pe sexe este controversată unii autori susţin repartiţia egală, iar alţii indică o frecvenţă mai mare la bărbaţi de 3:1.
 

Cauze

Ori ce afecţiune neurogenă (generată de sistemul nervos) cu alterarea senzitivă poate duce la maladia Charcot. Artropatia Charcot survine ca o complicaţie a: diabetului, sifilisului, alcolismului cronic, leprei, meningomielocel, leziunilor medulare spinale, siringomieliei, la dializaţii renali precum Şi în tulburările congenitale senzitive. Diabetul este considerat ca cea mai frecventă cauză a maladiei Charcot.

Există mai multe teorii care încearcă să explice cauza apariţiei artropatiei Charcot:
 
  1. Teoria Neurotraumatică – conform căreia traume repetate produse piciorului cu lipsă de sensibilitate vor duce la deformarea progresivă caracteristică, cu perturbarea structurilor osoase cu fracturi Şi dilocaţii ale oaselor piciorului Şi gleznei prin microtraumatisme repetate la cei cu lipsă de sensibilitate.
  2. Teoria Neurovasculară – sugerează că neuropatia se produce pe fondul unor tulburări circulatorii. Aceste tulburări duc la distrugeri ale arhitecturii osoase, cu osteopenie rarefacţia structurii cu fracturi.
Atropatia Charcot este o combinaţie a proceselor descrise de cele două teorii. Neuropatia autonomă duce la formarea anormală a structurilor osoase, neuropatia sensitivă pe de altă parte permite fracturi la microtraumatisme repetate. Dezvoltarea structurii osoase anormale care nu se poate proteja de traume va duce la fracturi Şi subluxaţii ale articulaţiilor.

Simptome

Manifestările clinice ale artropatiei Charcot pot varia de la inflamarea moderată a articulaţiei cu sau fără deformarea acesteia. Forma acută prezintă semnele inflamaţiei cu creŞterea temperaturii locale cu 3-7 ° comparativ cu controlateral, roŞeaţă, revărsat lichidian articular Şi dureri la acest nivel. Radiologic se constată rarefacţia structurilor. Tegumentele sunt indemne dar există o lipsă a sensibilităţii în special dureroase. TotuŞi durerea poate apare în 75% din cazuri. Există o discrepanţă între durere, leziunile cutanate cu diformităţile piciorului Şi imaginile radiologice ce atestă fracturi Şi dislocaţii. Examinarea piciorului evidenţiază instabilităţi, cracmente osteoarticulare dând senzaţia unui "sac cu nuci". Aproximativ 40% dintre formele acute au concomitent ulceraţii, ce complică diagnosticul diferenţial cu osteomielita.

Evoluţie

  1. Stadiul 1 sau de fragmentare: inflamaţie acută cu distrugere osteoarticulară cu luxaţii. Clinic prezintă: hiperemie, roŞeaţă, căldură, edem, distensie articulară.
  2. Stadiul 2 sau de coalescenţă: debut al proceselor de reparare, cu rezorbţie osoasă Şi formarea de calozităţi plantare. Clinic prezintă: diminuarea edemului, căldură local Şi eritem.
  3. Stadiul 3 sau de consolidare: consolidare osoasă, cu deformarea regiunii reziduală. Clinic: picior «rece», needematos.

Tratament

*tratament conservator la copil

Cele 3 scopuri ale tratamentului sunt:
  1. Atingerea stadiului 3 al vindecării Şi consolidării osoase cu un minim de deformare ce permite încălţarea pe cât posibilă normală sau cu susţinătoare plantare adecvate «oarecum simplă».
  2. Rezolvarea problemelor părţilor moi Şi a riscurilor de ulceraţie. Prevenirea osteitelor, a osteoartritelor.
  3. Păstrarea cu orice preţ a mobilităţii pacientului vârstnic pe tot parcursul tratamentului. Tratamentul va fi conservator pe cât posibil, asociind imobilizarea după reducerea diformităţilor în aparate gipsate eventual confecţionate din răŞini sintetice rezistente. Se va face imobilizare cu descărcarea zonelor de sprijin proeminente. Aceste imobilizari vor fi prelungite 4 – 6 luni sau chiar 1 an.
Tratamentul chirurgical se indică doar în caz de eŞec al tratamentului ortopedic, se vor efectua osteotomii corectoare ce previn ulceraţiile plantare din deformaţiile «tip tampon de călimară». Se pot efectua artrodeze corectoare, stabilizatoare. În principiu cu cât sunt mai simple, cu osteosinteze minime cu Şuruburi percutan sau cu fixatoare externe simple, cu atât sunt mai eficace, mai lipsite de complicaţii. În general riscul complicaţiilor după corecţiile chirurgicale la piciorul cu artropatie Charcot este foarte ridicat. Complicaţiile septice sunt cauzate şi de complicaţiile vasculare, de terenul tarat, dar Şi de lipsa sensibilităţii dureroase. Riscul de pseudartroză este, de asemenea, ridicat Şi trebuie ţinut cont de necesarul imobilizării prelungite de 3 ori necesarul faţă de normal.
 

 

 
* Picior Charcot cu neuropatie - poziţie vicioasă - varus equin, cu dislocaţie internă a piciorului - corecţie cu fixator extern
 
Chirurgia este indicată în mai puţin din 25% din cazuri. Se aplică gesturi chirurgicale cu scopul de a preveni agravarea deformaţiilor ce pot duce la ulceraţii plantare. Operaţiile sunt indicate când ortezele nu mai pot fi eficiente în prevenirea apariţiilor ulceraţiilor Şi nu mai pot descărca zonele de presiunea exagerată plantară, nu mai pot corecta diformităţile.
 
Scopul chirurgiei reconstructive este de a crea un picior stabil, cu o plantigramă ce va permite încălţarea Şi mersul. Operaţiile sunt indicate în în fracturile Şi luxaţiile rebele la tratament ortopedic sau la care tratamentul conservator a dat greŞ.
 
Trebuie Ştiut că necesarul imobilizării în tratamentul ortopedic, pentru vindecarea unei fracturi reduse Şi imobilizate în aparat gipsat, este de 3 ori mai mare decât necesarul tratării unei fracturi similare la un bolnav fără artropatie Charcot.
 

Sohn Şi colaboratorii au efectuat un studiu retrospectiv al patienţilor cu artropatie Charcot ce compară riscurile de amputaţie ale membrului inferior pentru această artropatie izolată sau asociată cu ulceraţii ale piciorului diabetic. Astfel la cei cu artropatie Charcot izolată riscul de amputaţie rămâne mic, dar devine crescut la cei cu ulceraţii ale piciorului, respectiv 4,1 – 4,7 % pe an. La diabeticii cu ulceraţii ale piciorului sub 65 ani riscul de amputaţie faţă de cei cu Charcot fără ulceraţie, a fost de 7 ori mai mare Şi de 12 ori mai mare pentru cei cu combinaţia Charcot - ulcer.
Spitalul "Sf. Pantelimon" Bucureşti
0722 38 88 77
Spitalul SANADOR Bucureşti
0748 22 73 10

Înapoi sus