doctor chirurg ortoped - Stefan Cristea

Chirurgie artroplastică

Particularitatea chirurgiei ortopedice este că, faţă de ceilalţi chirurgi care extrag părţi, segmente din organism, chirurgul ortoped reconstruieşte (artroplastie, tije, plăci, implanturi). Implanturile sunt inerte şi se acoperă adeseori cu un biofilm ce nu lasă antibioticele să pătrundă. De aceea, protezele/implanturile se pot infecta ori de câte ori în organism circulă germeni.

ATENŢIE

Implantul inert trebuie protejat de infecţii prin administrarea unei doze de antibiotic (ciprofloxacin)

  • Cu ocazia unor lucrări dentare (amoxiclav)
  • Traumatisme cu hematoame (ciprofloxacin)
  • Plăgi, placard excoriat, înţepături insecte (ciprofloxacin)

PREVENŢIE TOATĂ VIAŢA!


* Artroplastie totală de şold şi de genunchi, de revizie, 88 de ani


Artroplastia de genunchi

 
* Artroplastie totală de genunchi, primară, posterostabilizată, Zimmer 

Prof. Dr. Doc. Ştefan Cristea este supraspecializat în chirurgia genunchiului sub toate aspectele: artroscopii, osteotomii, artroplastii, precum şi revizii ale protezelor primare sau ale protezelor tumorale de genunchi.
Interesul faţă de artroplastia genunchiului este urmarea firească a succceselor obţinute în artroplastia totală de şold. Artroplastia genunchiului pune probleme complexe legate de anatomia multicompartimentală, de acoperirea părţilor moi, restabilirea stabilităţii capsulo-ligmentare dar şi de motilitatea complexă axială şi rotaţională a genunchiului protezat. Ca şi la şold, dezideratele artroplastiei sunt: mobilitatea perfectă cu restabilirea centrului de rotaţie, stabilitatea protetică perfectă şi egalizarea membrelor. Începând cu 1860 au loc multiple tentative de restaurare a mobilităţii articulare a genunchiului (1861 - Fergusson, 1863 - Verneuil) prin diverse tehnici chirurgicale. S-au folosit multiple materiale de interpoziţie: fascie, piele, celuloid, cauciuc, nylon, chiar şi vezică de porc cromatizată. Acestea au adus succese din punct de vedere al mobilităţii, în peste 50% din cazuri după diverse statistici, dar cu preţul instabilităţii restante. În trecut, se prefera artrodeza decât un genunchi dureros instabil.

În România, prima artroplastie de interpoziţie a fost realizată în 1921 de Siterli la Braşov, ulterior în 1927 Alex. Rădulescu prezintă o statistică a zece cazuri. Statistici frumoase au avut Ianaş (1933), Mureşan (1945), Economu (1958), Priboianu (1961), E. Popescu (1974).

Lexer în 1884 face prima tentativă de artroplastie la un copil cu anchiloză de genunchi, grefând o allogrefă articulară totală recoltată de la o amputaţie.
Themistokles Gluck în 1890 efectueză trei artroplastii totale realizate cu proteze din ivoriu, care sigur aşa cum era şi firesc au fost un eşec.

Campbell şi Boyd în 1940, Smith-Petersen în 1942 folosesc implante protetice metalice, ulterior li s-au adăugat fixarea tijei femurale a protezei.

Indicaţii ale artroplastiei de genunchi:

Artroplastia de genunchi implică înlocuirea articulaţiei deteriorate, uzate sau bolnave cu o articulaţie artificială sau cu implant protetic.

Indicaţiile principale ale artroplastiei de genunchi sunt osteoartrita, artrita reumatoidă sau alte tipuri de artrită.
   
* Artroplastie totală de genunchi, primară, posterostabilizată, Zimmer              * Artroplastie totală de genunchi, primară, posterostabilizată, Stryker
 
 
* Artroplastie totală de genunchi, primară, posterostabilizată, Stryker             * Artroplastie totală de genunchi, primară, posterostabilizată, Stryker

Osteoartrita

Cea mai frecventă cauză a intervenţiilor chirurgicale de înlocuire a genunchiului este osteoartrita.
Osteoartrita provoacă leziuni la nivelul cartilajului articular prin uzură şi rupere. Rana conduce la deteriorarea cartilajului articular, care la rândul lui creşte frecarea dintre capetele oaselor, ceea ce provoacă durere şi dificultate în mişcare.
Pe măsură ce afecţiunea evoluează, oasele cresc mai gros Şi încep să producă chiar excrescenţe osoase pentru a repara prejudiciul, fapt care conduce la şi mai multă durere şi rigiditate a articulaţiei.

Osteoartrita primară afectează în principiu persoane tinere cu vârsta sub 40 de ani. Osteoartrita este, de obicei, o afecţiune genetică (moŞtenită).
Osteoartrita secundară apare de regulă în urma unor leziuni la genunchi, infecţii ale articulaţiei, instabilitate sau fracturi ale oaselor articulaţiei.

Alte cauze pentru leziuni ale articulaţiei care pot beneficia de artroplastie de genunchi includ şi celelalte tipuri de artrită, precum artrita reumatoidă sau cea posttraumatică.

Aceste afecţiuni au o serie de manifestări Şi efecte care trebuie să fie gestionate corespunzător pentru ca împreună cu artroplastia de genunchi să conducă la o îmbunătăţire evidentă a sănătăţii pacientului.

Pacienţii care au administrat o perioadă îndelungată steroizi, pot dezvolta o formă specială de leziune articulară, numită necroză avasculară. AceŞti pacienţi pot, de asemenea, beneficia de o intervenţie chirurgicală de artroplastie de genunchi.
Cei cu hemofilie sau gută, pot beneficia de artroplastie de genunchi doar dacă leziunile articulaţiei sunt extinse.

Cancerul şi tumorile osoase care afectează articulaţia genunchiului pot fi tratate prin alte procedee chirurgicale, iar artroplastia de genunchi realizată ulterior pentru o flexibilitate mai bună a articulaţiei genunchiului.

Nu toţi pacienţii optează pentru artroplastia de genunchi. Cel mai frecvent, pacienţii care se încadrează pentru acest tip de intervenţie sunt:
  • Pacienţii cu dureri de genunchi severe care le limitează activităţile de zi cu zi, inclusiv mersul pe jos, pe scări sau chiar ridicatul de pe scaun
  • âPacienţii care au nevoie de un ajutor atunci când merg pe jos, chiar şi pentru distanţe scurte. Mersul pe jos poate provoca dureri puternice
  • Pacienţii cu durere moderată până la severă, chiar Şi în perioadele de repaus, fie zi sau noapte
  • Umflarea genunchiului, durere Şi inflamaţie (roŞeaţă, căldură Şi sensibilitate), pentru o lungă perioadă de timp care nu se ameliorează cu repaus sau medicamente
  • Pacienţii cu o deformare a articulaţiei genunchiului
  • Rigiditate severă a genunchiului care duce la incapacitatea de a îndoi şi îndrepta genunchiul, anchiloză de genunchi
     

 

* Dezartrodezare, artroplastie totală de genunchi, primară, posterostabilizată, Zimmer     

 

* Artroplastie totală de genunchi, primară, posterostabilizată, Journey, S&N


TIPURILE PROTEZELOR DE GENUNCHI - EVOLUŢIA LOR

PROTEZE MASIVE

Versiunea recentă a protezei masive include genunchiul sferocentric şi Kinematic rotator masiv. Proteza sferocentrică (1981) foloseşte o sferă plasată între condilii femurali protetici ce permite un grad de rotaţie.

PROTEZELE BICOMPARTIMENTALE

În 1971 Gunston prezintă cazuistica sa cu genunchiul policentric, folosind multe din concepţiile lui Charnley de la şold, el subliniază mişcarea de alunecare şi rostogolire la genunchiul cu multipli centri de rotaţie – mişcarea de alunecare înapoi – roll-back a fost descrisă perntru prima oară de el. Proteza este cimentată, componenta femurală este metalică ea se articulează cu un platou tibial oarecum plat din polietilenă cu densitate înaltă.
În 1973 Coventry - Mayo Clinic au iniţiat proteza Geomedic care avea suprafaţa platoului tibial scobită conform profilului femural, creind astfel un plus de stabilitate. La Londra, Freeman realizează o proteză similară care renunţă la ligamentele încrucişate. Aceste proteze nu aveau fixare centromedulară.

PROTEZELE TRICOMPARTIMENTALE

În 1973, Insall creează o proteză tricompartimentală având componenta tibială iniţială doar din polietilenă şi un desen influenţat de protezele realizate de Freeman şi Coventry. Ulterior, componenta tibială a devenit metalică cu platou din polietilenă. Ligamentele încrucişate sunt sacrificate. Stabilitatea este asigurată de congruenţa perfectă dintre componente în timpul mişcării. Patela este acoperită cu polietilenă fixată cu ciment având un plot central de fixare. Această proteză are limitarea flexiei doar la 950, având tendinţa de subluxaţie posterioară în flexie; ea nu funcţionează după principiul alunecării înapoi. Ranawat la 15 ani raportează o supravieţuire a acestor proteze de 94%. În 1978 apare proteza Insall-Burstein, posterior stabilizată, avănd o camă centrală între o creastă tibială centrală ce înlocuieşte pivotul central şi componenta femurală, ea acţionând astfel şi după principiul alunecării înapoi, pornind de la 700 de flexie. Aceste proteze posterior stabilizate modernizate oferă câteva avantaje: o mobilitate mai mare în flexie, o translare posterioară a rezultantei forţelor faţă de pintenul de fixare osoasă a protezei, lipsa unui potenţial conflict între ligamentul încrucişat posterior restant şi insertul protetic – în cazul unei tehnici chirurgicale imperfecte ce păstrează ligamentul încrucişat posterior. Pe de altă parte se dezvoltă proteza Duocondilară femurală, ce păstrează ligamentul încrucişat posterior – aceasta evoluează către proteza Kinematic, larg utilizată în anii ’80. Acestea oferă o mobilitate mare prin alunecarea posterioară în timpul flexiei. Protezele posterior stabilizate generează un stress suplimentar, în timpul mişcărilor extreme de flexie-extensie, la nivelul inserţiei osoase a platoului tibial, determinând decimentare. Urmărirea rezultatelor la 10 ani, a acestor două tipuri de proteze, ce păstrează sau renunţă la ligamentul încrucişat posterior, nu oferă diferenţe semnificative de decimentare. Un alt argument împotriva protezelor posterior stabilizate, este pierderea proprioceptivităţii prin sacrificiul ligamentar, a fost demonstrat de Galante, Kelman şi alţii, la urcatul scărilor. Tot în acest sens alt argument împotriva protezelor posterior stabilizate este funcţia articulaţiei femuropatelare. Nivelul rezecţiei articulare este mai permisiv în ceea ce priveşte imprecizia pentru protezele ce păstrează încrucişatul. Raportul dintre rezultanta forţei cvadricipitale, la urcatul scărilor şi nivelul rezecţiei suprafeţei articulare cu posibile alterări ale balansului în flexie extensie, este mai permisiv pentru protezele ce conservă încrucişatul, faţă de cele ce îl sacrifică. Figgie sugerează că ridicarea interliniei articulare, poate determina subluxaţia patelei şi dureri. Hozak a descris sindromul de cloncănit patelar “patella clunk syndrome”, la protezele posterior stabilizate. Un ultim argument împotriva protezelor posterior stabilizate este rezecţia femurală necesar mai mare, acest argument este contrabalansat de necesarul rezecţiei tibiale mărite în cazul protezelor ce conservă ligamentul încrucişat, pentru a avea un minim de grosime a platoului din polietilenă. Protezele ce conservă încrucişatul posterior, determină totuşi adesea un conflict între ligamentul restant şi componentele protetice, deoarece este foarte dificil de tensionat corect ligamentul restant, în condiţiile implantării protetice. Complicaţiile sunt redoarea de genunchi şi decimentarea precoce. Astfel sunt autori care susţin necesitatea folosirii de proteze posterior stabilizate pentru chirurgii ce fac numai 20 artroplastii de genunchi anual. Totodată gonartrozele cu redori de genunchi, sunt mai uşor de operat în expuneri lărgite prin excizia pivotului central. Protezele ce conservă încrucişatul posterior au platoul tibial aplatizat şi determină o uzură crescută a polietilenei, determinând forţe crescute pe o suprafaţă limitată a platoului de polietilenă.

PROTEZELE CU MOBILITATE CONSTRÂNSĂ CONDILIAN

Este tot meritul lui Insall pornind de la proteza posterior stabilizată, de a dezvolta genunchiul condilar constrâns, lărgind pivotul central al insertului tibial din polietilenă. Acest pivot central lărgit determină o constrângere a mobilităţii, interpunându-se fest între condilii femurali. Este limitată astfel mişcarea de varus-valgus. Este o proteză posterior stabilizată. Nu poate fi indicată la genu recurvatum, deoarece nu controlează hiperextensia.
Fixarea iniţială era cu tije cimentate, femural şi tibial, ulterior cimentarea a fost ameliorată prin componente centromedulare press-fit.

Această proteză este indicată în revizii protetice cu defecte osoase şi instabilitate, dar şi în protezarea primară dificilă pe genu valgum cu ligament colateral intern deficitar.

Proteza teoretic pune aceleaşi probleme de decimentare cu ale protezelor masive.

Majoritatea caselor producătoare de proteze au fabricat şi asemenea proteze.

PROTEZELE CU MENISC

Goodfellow în 1976 creează genunchiul Oxford, proteză bicondiliană cu o singură rază de curbură a condililor femurali în plan sagital, mărind congruenţa cu un platou tibial din polietilenă mobil – asemenea meniscurilor, articulate într-un insert metalic tibial. Necesită conservarea atât a ligamentelor colaterale cât şi a ambelor încrucişate. Deplasarea posterioară a meniscului din polietilenă, este o complicaţie posibilă datorită echilibrării proaste ligamentare intraoperator. Nu şi-au dovedit utilitatea.
Proteza LCS – ″stres cu contact limitat″ suferă modificări ale protezei precedente, limitând deplasarea posterioară a meniscurilor în flexie, pe de o parte, dar şi componenta patelară este anatomică.

PROTEZELE UNICOMPARTIMENTALE

Afectarea artrozică unicompartimentală poate fi protezată cu aceste tipuri. Promotorul acestora este McKeever în anii 50 cu proteza metalică tibială. În anii 70 Marmor produce o proteza unicompartimentală cu componenta tibială din polietilenă, ulterior modificată cu insert tibial din polietilenă fixat pe o componentă tibială metalică. Ulterior au apărut proteze unicompartimentale cu menisc mobil.
Necesită desigur conservarea întregului echipament ligamentar.

Recuperarea postoperatorie este mai facilă. Revizia acestor proteze necesită proteză tricompartimentală, cu refacerea stocului osos, fie în tehnica pitonajului cu şuruburi şi ciment, fie cu grefare osoasă.
Supravieţuirea la 11 ani a protezelor convenţionale este de 82%, dar există convingerea că protezele moderne vor supravieţui mai mult.

PROTEZELE DE RECONSTRUCŢIE TUMORALĂ

Pot fi proteze de creştere, ce permit alungirea modulară a unui segment rezecat în copilărie. Module metalice înlocuiesc segmentul rezecat, iar pe măsura creşterii se pot face alungiri fie prin operaţii secvenţiale ce presupun defiletarea componentelor sau schimbarea lor, fie prin alungire alungire teleghidată .
Protezele masive de tip Guepar sau Waldemar-Link au fost anterior prezentate.

Există proteze ce înlocuiesc un femur rezecat în totalitate, reconstrucţia se face cu componentă femurală articulată cu o proteză de şold, iar distal articulată cu o componentă tibială masivă. Sigur că probleme speciale implică refacerea aparatului extensor cvadricipital.
* Artroplastie totală de genunchi, supurată, pseudartroză septică asanată, artroplastie revizie tumorală GMRS 

PROTEZELE VERSATILE, conceptul de protezare adaptată – graduală

Din ce în ce mai mulţi autori preferă, proteze cu o gamă largă de adaptibilitate aplicate în funcţie de afecţiune, diformitate, laxitate, pierderea osoasă. Astfel sunt preferate case producătoare de proteze cu instrumentar utilizabil de la proteza unicompartimentală până la proteza masivă, sau cea de revizie. Intraoperator chirurgul poate opta pentru folosirea unui anume tip de proteză, cel mai frecvent optând pentru păstrarea sau sacrificarea ligamentului încrucişat posterior. În funcţie de situaţia locală va opta pentru protezarea patelei sau nu, pentru o reconstrucţie a stocului osos, pentru o fixare necimentată press-fit sau cimentată.

PROTEZELE DE REVIZIE

Sunt destinate înlocuirii protezelor primare degradate, rezecţiilor tumorale, sau instabilităţilor grave multidirecţionale ale gonartrozelor. Axul acestor implante poate fi modular reglabil. Responsabilitatea îi revine chirurgului care în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii, de experienţa şi dotarea personală, va opta pentru un anume tip de artroplastie a genunchiului.
* Artroplastie totală de genunchi, degradată, artroplastie revizie Stryker TS, aport de grefe, rezultat final  
 
Spitalul "Sf. Pantelimon" Bucureşti
0722 38 88 77
Spitalul SANADOR Bucureşti
0748 22 73 10

Înapoi sus