doctor chirurg ortoped - Stefan Cristea

Chirurgie artroscopică

Artroscopia genunchiului

ARTROSCOPIA DIAGNOSTICĂ

Artroscopic la nivelul genunchiului se pot vizualiza leziunile intraarticulare mărite de 10 ori, ceea ce permite o acurateţe mult mai mare a diagnosticului decât cu ochiul liber. În plus, intervenţia este minim invazivă.

Leziunile cel mai frecvent diagnosticate artroscopic sunt: hemartroza, blocajul articular în cazul unor leziuni meniscale sau ligamentare, hidrartroza, reacţii sinoviale de cauză necunoscută, leziuni osteo-cartilaginoase.

Artroscopia diagnostică se mai practică şi pentru inventarul lezional pentru planning preoperator, examenul medico-legal şi pentru controlul postartroscopic după plastia LAE, suturile meniscale, osteocondroplastii.
 
 


ARTROSCOPIA TERAPEUTICĂ (sau curativă)

Este indicată în toate leziunile mai sus menţionate. Ea constă în tratamentul specific, folosind un instrumentar adecvat al leziunilor vizualizate.

ARTROSCOPIA TERAPEUTICĂ pentru ruptura ligamentului încrucişat antero-extern (LAE) sau LIGAMENTOPLASTIA ARTROSCOPICĂ .

Ruptura ligamentului încrucişat antero-extern (LAE) este o leziune devastatoare la nivelul genunchiului. Ea apare la adultul tânăr, de regulă sportiv, în urma unor accidente în timpul activităţilor fizice. Punerea unui diagnostic incorect sau tardiv, precum şi un tratament chirurgical inadecvat duc la un genunchi instabil, ulterior dureros cu semne precoce de artroză, care determină abandonarea sportului.

Mecanismul rupturii: LAE poate apărea în urma unor traumatisme directe sau indirecte. Traumatismele indirecte implică manevre bruşte de decelerare sau schimbare de direcţie urmate de valgus flexie şi rotaţie externă sau varus flexie şi rotaţie internă.

Simptomatologie:
  • Locală, la nivelul articulaţiei genunchiului afectat - durere şi inflamaţie. Fără tratament, durerea şi inflamaţia pot dispărea de la sine. Totuşi, dacă pacientul încearcă să reia activitatea sportivă, cel mai probabil genunchiul va fi instabil, caz în care acesta riscă să provoace o leziune suplimentară a meniscului. Imposibilitatea executării mişcării complete de flexie/extensie;
  • Sensibilitate la nivelul întregii articulaţii;
  • Disconfort în timpul deplasării.

Diagnosticul de ruptură LAE se pune prin examen clinic şi examen radiologic standard şi RMN.
1. Examenul clinic cuprinde trei teste patognomonice: Lachman, sertar anterior şi pivot shift
2. Examenul radiologic
Trebuie efectuate radiografiile standard ale genunchiului pentru a exclude fracturi sau avulsii ale ligamentelor cu pastilă osoasă, precum şi prezenţa unor tumori. Examenul RMN efectuat de radiologi cu experienţă confirmă diagnosticul de ruptură LAE şi este capabil să ne arate şi leziunile asociate: meniscale, cartilaginoase ligamentare.
 
Evoluţia naturală a unui genunchi care are o ruptură izolată de ligament încrucişat anterior nu este pe deplin cunoscută. Pe de altă parte, leziunea LAE este artrogenă prin instabilitatea complexă, care poate asocia leziuni meniscale, leziuni cartilaginoase sau leziuni ale ligamentelor colaterale. Sunt bine cunoscute şi descrise asocierile de leziuni de la nivelul genunchiului, ce formează triada sau pentada nefastă.

Există genunchi a căror funcţie nu depinde în totalitate de LAE şi nu dezvoltă artroză pe termen lung; pe când în alte situaţii, chiar şi cu o reconstrucţie reuşită pe termen lung, genunchiul devine artrozic.
 
Tratament: Odată pus diagnosticul, tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Există foarte multe variabile ce trebuie luate în calcul: vârsta, tipul şi gradul de activitate fizică, tipul de sport practicat, aşteptările pacientului, leziunile asociate şi nu în ultimul rând gradul de instabilitate al genunchiului.
 
În general, un pacient activ care face sport de performanţă sau recreaţional, ce implică mişcări de pivotare, cu o vârstă sub 55 ani şi care nu doreşte să abandoneze viaţa sportivă, este un candidat pentru tratamentul chirurgical. Dacă mai este asociată şi o patologie meniscală, atunci intervenţia chirurgicală este regula.

Tratament nechirurgical

Un LAE rupt nu se va vindeca niciodată fără intervenţie chirurgicală. Tratamentul nechirurgical poate fi eficient pentru persoanele în vârstă şi sedentare. Dacă stabilitatea generală a genunchiului este nealterată, pot fi recomandate şi soluţii nechirugicale:
Purtarea unei orteze pentru stabilizarea articulaţiei genunchiului. Se mai recomandă uneori şi utilizarea cârjelor pentru a evita plasarea greutăţii pe piciorul afectat.
Kinetoterapie. Pe măsură ce inflamaţia se reduce, poate fi demarat un program de recuperare atent gândit, care include exerciţii specifice, menite să asigure reluarea funcţiei genunchiului şi fortificarea musculaturii piciorului.

Tratament chirurgical

Tratament chirurgical de reconstrucţie intra-articulară artroscopică a ligamentului pentru recuperarea stabilităţii genunchiului. Va fi înlocuit ligamentul rupt cu o grefă de ţesut. În prezent, recomandăm reconstrucţia cu tendon rotulian (BTB - bone, tendon, bone) şi pe cea cu semitendinos şi gracilis (soft tissue). Restul grefelor se folosesc mai ales în cazurile de revizie sau când se fac reconstrucţii ligamentare multiple la acelaşi genunchi.
 
  
 
Indicaţiile universal acceptate, pentru tratamentul chirurgical, sunt:
  • munca fizică intensă,
  • stilul de viaţă sportiv,
  • instabilitatea după recuperarea corect efectuată,
  • leziuni asociate meniscale sau cartilaginoase,
  • leziuni multiligamentare.

Contraindicaţiile sunt reprezentate de:
  • artroza avansată,
  • sepsis,
  • pacient necooperant cu protocolul de recuperare
â
Momentul reconstrucţiei poate fi făcut imediat în urgenţă sau tardiv după un program de recuperare bine făcut. Cele mai bune rezultate s-au obţinut după ce faza acută de inflamaţie consecutiv traumatismului s-a remis.
Ideal, genunchiul trebuie să fie nedureros, cu mobilitatea normală fără hemartroză cu un bun tonus muscular. Dacă examenul RMN confirmă o leziune de menisc sau clinic, se pune diagnosticul de genunchi în blocaj, atunci trebuie intervenit de urgenţă, rezolvată patologia meniscală care va duce la o mobilitate normală a genunchiului, bolnavul continuă cu programul de recuperare, iar când fenomenele inflamatorii s-au remis în totalitate şi tonusul muşchiului cvadriceps s-a refăcut se trece la reconstrucţia de LAE. De regulă, în aceste cazuri este nevoie de o temporizare a intervenţiei chirurgicale de minimum 6-8 săptămâni.

Dacă în momentul traumatismului iniţial se pune diagnosticul şi de ruptură de ligament colateral medial (LCM), atunci videcarea acestuia devine prioritară. Astfel, dacă este şi patologie meniscală asociată, aceasta se rezolvă imediat chirurgical, iar ligamentul colateral medial se tratează prin imobilizare în aparat gipsat timp de 6 săptămâni sau orteză cu limitarea gradului de flexie-extensie la 30°.

După imobilizarea gipsată, se trece la un program agresiv de recuperare, iar când mobilitatea genunchiului este redobandită, se efectuează reconstrucţia de ligament încrucişat anterior.
 
* Ligamentoplastie, artroscopică, os tendon os, cu şuruburi de interferenţă bioresorbabile
 
Artoscopia terapeutică ascociată cu alte tehnici chirurgicale pentru tratamentul leziunilor cartolaginoase de la nivelul genunchiului
Unele dintre tehnicile chirurgicale de stimulare a formării de cartilaj se fac artroscopic, dar în funcţie de procedeul ales, acestea necesită câteva instrumente specifice în plus faţă de instrumentarul de bază. Dacă leziunea este mare, atunci este nevoie totuşi să se deschidă genunchiul printr-o mini artrotomie.

Orice decizie terapeutică în acest sens începe cu o artroscopie exploratorie cu ajutorul căreia se face bilanţul leziunilor intra-articulare, se scot corpii liberi articulari, se rezolvă patologia meniscală asociată, se debridează şi se măsoară defectul, iar apoi se alege tehnica chirurgicală cea mai potrivită în funcţie de caz.

Menţionăm câteva din cele mai folosite tehnicile chirurgicale pentru leziunile cartilaginoase (definiţiile lor le găsiţi în secţiunea Dicţionar): mozaicoplastia, Mega - OATS, microfracturile, debridarea artroscopică şi condroplastia. În faza de cercetare, cu promisiuni în viitor, menţionăm: transplantul de condrocite autologe, regenerarea cartilajului cu celule stem, biomateriale, PRP.
 
* Mozaicplastie artroscopică, aspect CT şi artroscopic
Spitalul "Sf. Pantelimon" Bucureşti
0722 38 88 77
Spitalul SANADOR Bucureşti
0748 22 73 10

Înapoi sus