doctor chirurg ortoped - Stefan Cristea

Chirurgie artroscopică

Artroscopia umărului

     
Artroscopia de umăr este recomandată în următoarele situaţii:
  1. leziunile labrumului şi a ligamentelor;
  2. leziunile tendonului biceps;
  3. artroza articulaţiei acromio-claviculare;
  4. inflamaţia şi distrugerea articulaţiei gleno-humerale din poliartrita reumatoidă;
  5. instabilităţile de umăr (secundare fie unei hiperlaxităţi congenitale, fie unei luxaţii superficial tratată sau netratată);
  6. corpi străini intraarticulari;
  7. osteofiţi subacromiali cu inflamaţia secundară a manşetei rotatorilor;
  8. impingementul subacromial;
  9. ruptura musculaturii manşetei rotatorilor;
  10. redorile de umăr, Capsulita adezivă (sau umărul îngheţat);
  11. calcificările intramusculare, tendinopatie calcifiantă

  

Practic toate aceste leziuni se pot grupa în două categorii: umărul instabil (rezultat ca urmare a unei hiperlaxităţi congenitale, sau unei leziuni capsulo-ligamentare şi de labrum ca în luxaţii) şi redoarea de umăr (fie prin aderenţa capsulei cu dispariţia spaţiului articular ca în capsulita adezivă, fie în umărul dureros ca în restul situaţiilor. Trebuie precizat că acromionul realizează o streaşină peste capul humeral. Între procesul coracoid şi acromion există ligamentul acromio-coracoidian. Pe sub aceste structuri trece muschiul supraspinos. Acest muşchi poate fi lezat dacă spaţiul subacromio-humeral se îngustează fie în timpul unui traumatism, fie la manevrele de rotaţie internă şi abducţie a braţului, sau dacă sub acromial există osteofiţi care practic înţeapă, zgârie tendonul suprasinos.


Cele mai frecvente proceduri artroscopice la nivelul umărului sunt următoarele:

Tratamentul umărului instabil

Cauzele umărului instabil pot fi două: o leziune atraumatică cum ar fi hiperlaxitatea congenitală sau o leziune traumatică a labrumului, inelul cartilaginos ce înconjoară marginea glenei. Indicaţiile chirurgiei artroscopice se adresează în special leziunilor traumatice. Labrul poate fi lezat la mai multe nivele: fie superior (aşa numita leziune SLAP), fie antero-inferior (aşa numita leziune Bankart), sau postero-inferior (leziunea Bankart inversată).

Leziunea de labrum superior

În cazul leziunii SLAP, labrul este detaşat la nivelul inserţiei superioare, afectând de multe ori şi integritatea tendonului bicipital. S-au descris 4 tipuri lezionale: tip I o simplă abrazare a cartilajului la inserţia pe glenă, Tip II desprinderea totală a labrului de pe glenă, acesta rămânând încă în contact cu glena, tip III ruptura labrumului şi detaşarea lui de pe glenă, tip IV ruptură atât a labrumului cât şi a tendonului bicipital.
 
Leziunea de tip I se tratează conservator, însă celelalte tipuri necesită intervenţia chirurgicală. Aceasta constă în sutura labrumului la marginea glenei cu ajutorul unor ancore (şuruburi speciale resorbabile sau neresorbabile) ce sunt prevăzute la nivelul capului un fir neresorbabil extrem de rezistent.
 
Se practică iniţial pregătirea patului osos printr-o debridare minuţioasă a marginii glenei unde va fi resuturat labrumul, până când aceasta sângerează, ştiindu-se că procesul de vindecare este iniţiat la nivel osos, cartilajul labral neavând vascularizaţie proprie.
 
Se introduc prin portalele de lucru ancorele în marginea glenei şi se suturează labrumul desprins la ea. Deseori sunt necesare 2-3 ancore dispuse alternativ de o parte şi de alta a tendonului bicipital.

Leziunea Bankart

În cadrul leziunii Bankart, labrumul se desprinde anterior-inferior (ca în luxaţiile antero-inferioare de umăr), sau postero-inferior (ca în luxaţiile posterioare de umăr). Tratamentul este similar leziunii SLAP, necesitând sutura labrumului la glenă cu ajutorul ancorelor.
 
De obicei sunt necesare 2-3 ancore dispuse la orele 7, 5 şi 2. Dispoziţia acestora este foarte importantă pentru a preveni recidiva. Ele se introduc în ordine dinspre inferior spre superior şi la 2 mm intraarticular faţă de marginea glenei pentru a închide breşa produsă de luxaţie şi a creea prin sutură un efect de “bumber” (sau de bordură) împiedicând capul humeral să mai părăsească cavitatea glenoidă.
 
O leziune aparte o reprezintă avulsia tecii ligamento-periosteale labrale anterioare (ALPSA), care rezultă din detaşarea incompletă şi retracţia inferioară a complexului capsulolabral.

Tratamentul este identic şi constă în detaşarea capsulei retractate de pe glenă până la nivelul fibrelor muşchiului subscapular, abrazarea patului osos şi sutura capsulo-labrală la marginea glenei cu ajutorul ancorelor.

Tratamentul umărului dureros şi hiperstabil cu redoare

Dacă leziunile de labrum caracterizează în principal umărul instabil, o serie de afecţiuni se însoţesc de durere şi secundar de o redoare mai mult sau mai puţin accentuată a umărului.

Sindromul de impingement - conflict

Impingementul subacromial este un sindrom clinic datorat compresiei muşchiului supraspinos în spaţiul subacromial. Acest sindrom poate fi primar sau secundar.

Sindromul de impingement primar
 
Apare atunci când spaţiul subacromial este îngustat datorită unor cauze anatomice: modificări de morfologie acromială, osteofite, bursită subacromială, artroză acromio-claviculară, hipertrofie a ligamentului coraco-acromial etc.

Sindromul de impingement secundar
 
Este pus în relaţie cu „instabilitatea” umărului, adică cu existenţa unui deficit structural sau funcţional care poate determina translaţie, hiperangulaţie sau rotaţie excesive la nivelul articulaţiei glenohumerale.

Sindromul de impingement al manşetei rotatorilor poate fi împărţit în trei stadii:
  • Stadiul 1, caracterizat de edem şi sângerare; este frecvent cauzat de suprasolicitare.În această etapă, sindromul poate evolua mai departe sau se poate vindeca, în funcţie de rapiditatea stabilirii diagnosticului, identificarea agentului cauzator şi aplicarea tratamentului corespunzator.
  • Stadiul 2 – apare inflamaţia tendoanelor (tendinita) şi tesut cicatricial (fibroza).
  • Stadiul 3 – presupune adesea o ruptură de muşchi sau tendon, reprezentând stadiul final.

Tratamentul acestei situaţii este în primul rând conservator: administrarea de AINS peros, sau injectabil subacromial în bursa inflamată, fizioterapie, evitarea anumitor poziţii sau activităţi dureroase. Eşecul măsurilor conservatoare după aproximativ 6 luni impune tratamentul chirurgical. O situaţie aparte ce trebuie precizată, este în legătură cu morfologia suprafeţei inferioare acromiale.
 
Intervenţia chirurgicală constă în acromioplastie (netezirea marginii antero-inferioare acromiale), rezecţia ligamentului coracoacromial şi rezecţia a 1-1,5 cm din extremitatea externă claviculară, dacă aceasta prezintă modificări degenerative la nivelul articulaţiei acromio-claviculare.
 

Ruptura de coafă rotatorie

Aşa cum s-a arătat, ruptura de coafă rotatorie reprezintă stadiul final al sindromului de impingement, sau faza finală a unei tendinopatii degenerative, sau posttraumatice. Leziunea începe în profunzime în zona critică de la nivelul suprafeţei anterioare articulare de inserţie a tendonului muşchiului supraspinos, aproape de tendonul capului lung al muşchiului biceps. La început sunt implicate câteva fibre ale tendonului. Din cauza impingementului repetat, fibrele tendonului scad pragul de elasticitate cedând mai uşor la tensiunea de întindere. Întinderea până la ruptura fibrelor este urmată de 4 complicaţii:

1. creşte tensiunea în vecinatatea fibrelor încă intacte;

2. desprinde o parte din fibrele inserate pe os, diminuând forţa manşetei rotatorilor (inserţia tendonului devine subţiată);

3. compromite vascularizaţia la acest nivel contribuind progresiv la ischemia locală;

4. apare local un edem cu conţinut în enzime litice care reabsoarbe orice încercare de formare a unui hematom ce ar putea contribui la vindecarea tendonului.

Datorită rupturii fibrele se retrag rupându-se ca un feromoar (zipper fenomen) sub tensiune devitalizându-se şi avansând astfel degenerarea inserţiei tendonului.

În caz de eşec a tratamentului conservator (AINS, fizioterapie, exerciţii de tonifiere a musculaturii manşetei) se practică tratamentul chirurgical.
 
Intervenţia constă în decompresie subacromială prin acromioplastie şi sutura coafei rotatorii folosind ancore. Leziunile tendinoase se pot clasifica în funcţie de mărimea lor: 1. leziuni mici (până la 1cm), 2. leziuni medii (1-3cm), largi (3-5cm) şi masive (>5cm), pentru rezolvarea fiecărora fiind necesare una sau mai multe ancore. Ca şi la leziunile de labrum se procedează la debridarea marginilor lezionale pentru a stimula procesul reparator. Se abrazează apoi patul osos, se introduc un număr de ancore necesar inchiderii breşei musculare şi se suturează marginile acesteia. Manipularea firelor de sutură intraarticular se face utilizând portalele accesorii. Pe acestea se introduc canule care au ca şi rol menţinerea permeabilă a portalului. Prin canule, cu ajutorul instrumentarului specific se realizează sutura tendinoasă.

Capsulita adezivă

O patologie interesantă o constitue capsulita adezivă sau cum se mai numeşte în tratatele de specialitate “umărul îngheţat”. Această entitate se datorează unui proces inflamator care face capsula să se îngroaşe şi să adere la capul humeral ducând la dispariţia practic a spaţiului articular cu redoare de umăr secundară.

Deşi nu se cunosc cauzele, câteva condiţii patologice au fost semnalate a fi asociate cu apariţia umărului îngheţat: Diabetul zaharat, herniile de disc cervicale, hipertriroidismul, traumatisme, afecţiuni intratoracice. Capsulita adezivă poate fi primară (fără o cauză anume) sau secundară (pacientul putând acuza ca factor declanşator un traumatism, sau o utilizare excesivă a articulaţiei).

Evoluţia clinică a capsulitei primare parcurge trei faze:
  • faza I Durerea ce creşte gradual în săptămâni sau luni, exacerbându-se noaptea sau în cazul poziţionării pe umărul afectat.
  • faza II Redoarea progresivă ce se instalează odată cu scăderea durerii şi durează de obicei înte 4-12 luni.
  • faza III Rezoluţia ce durează de asemenea săptămâni şi luni şi se caracterizează prin redobândirea progresivă a mobilităţii şi dispariţia durerii fără un tratament specific.
În capsulita secundară cele trei faze pot să nu mai fie toate prezente şi să nu se mai deruleze în ordine cronologică. Tratamentul este din fericire acelaşi şi constă în administrarea de antialgice, AINS, fizioterapie, mobilizări pasive şi active. Un alt tratament conservator constă în manipularea umărului sub anestezie generală. Prin manipulare se rup adeziunile capsulare putându-se imediat în zilele următoare iniţia un tratament recuperator mai agresiv.

La pacienţii la care manipularea sub anestezie a dat greş, sau la care simptomatologia este prelungită, se practică tratamentul artroscopic cu eliberarea capsulei (release) de pe capul humeral cu ajutorul unui electrocauter special. Intervenţia artroscopică este indicată şi după manipularea sub anestezie pentru a se verifica prezenţa unor eventuale fracturi periarticulare sau luxaţii.

Calcificările manşetei rotatorilor

Depunerile de calciu intratendinos se datorează hipoxiei şi degenerării ţesutului local. Tratamentul conservator constă în administrarea de gheaţă intermitent, AINS şi ocazional injectarea locală a unui anestezic cu durată de acţiune lungă. Administrarea corticoizilor este controversată deoarece prelungeşte faza dureroasă de resorbţie a calcificărilor.
 
Intervenţia chirurgicală poate fi deschisă sau miniinvazivă. Artroscopic se utilizează aceleaşi căi de abord ca şi în decompresia subacromială sau rupturile de manşetă. Cu ajutorul unui cuţit de shaver se înlătură leziunea şi se avivează marginile tendonului care ulterior se suturează.
 

  


Recuperarea

Recuperarea poate dura între 1-6 luni în funcţie de tipul leziunii şi al intervenţiei folosite. În prima săptămână se va purta un manşon (sling). Dacă a avut loc o reparare a manşetei sau a labrumului, acesta se va purta 6 săptămâni pentru a se proteja sutura.

Se va administra medicaţie antialgică.
 
Pacientul se va putea reîntoarce la lucru sau la activitatea sportivă în funcţie de recomandările medicale, acestea depinzând de complezitatea leziunilor tratate. (de obicei între 1 săptămână şi câteva luni).

Este necesară de multe ori fizioterapie şi chinetoterapie pentru reeducarea mişărilor articulare şi redobândirea forţei musculare.


Prognostic

Artroscopia este o alternativă la chirurgia deschisă care expune în întregime articulaţia umărului. După artroscopie rezultă mult mai rar complicaţii cum ar fi: redoarea articulară şi durerea locală, durata de spitalizare este mai mică (chirurgie de o zi) şi uneori recuperarea este mai rapidă.
 
Trebuie menţionat că timpul de vindecare după repararea parţilor moi, cum ar fi suturile de manşetă a rotatorilor şi de labrum necesită acelaşi timp de vindecare ca în chirurgia deschisă. Spre deosebire de aceasta însă, se evită dezinserţiile de deltoid responsabile în mare măsură de scăderea funcţionalităţii umărului, chiar în condiţiile unei intervenţii reuşite.
 
Dacă în trecut rata de succese după intervenţia artroscopică era uşor inferioară celei deschise, în prezent datorită experienţei dobândite şi a calităţii implantelor şi instrumentarului, rezultatele artroscopice sunt superioare.

În rupturile mari de manşetă rotatorie se reuşeşte ameliorarea până la dispariţie a durerii însă forţa musculară nu se poate recupera în totalitate.

Avantajele artroscopiei de umăr:
 
  • permite operatorului o imagine directă şi amănunţită a structurilor articulare;
  • o imediată şi reală diagnosticare;
  • permite micşorarea traumatismului prin reducerea durerii în scurt timp;
  • reduce riscul de infecţie;
  • o mai bună cosmetică;
  • reducerea morbidităţii locale;
  • reabilitare rapidă cu reluarea activităţii la scurt timp;
  • durata de spitalizare scurtă;
  • confortul mai mare al pacientului după intervenţia artroscopică;
  • este economică în comparaţie cu durata de spitalizare a intervenţiei chirurgicale deschise.
Spitalul "Sf. Pantelimon" Bucureşti
0722 38 88 77
Spitalul SANADOR Bucureşti
0748 22 73 10

Înapoi sus