doctor chirurg ortoped - Stefan Cristea

Chirurgie oncologică

Tehnici chirurgicale de rezecţie şi reconstrucţie osoasă

Tehnici chirurgicale

Tehnici de reconstrucţie

  1. Reconstrucţie cu ciment
  2. Reconstrucţie cu grefe:
    • Auto grefe osoase
    • Autogrefon tumoral preparat termic – iradiat
    • Allogrefon masiv structurat armat metalic
    • Auto şi allogrefe – montaj armat metalic – TK, plăci, broşe
    • Allogrefon masiv structurat - proteză
  3. Reconstrucţie cu proteze
  4. Plastia prin rotaţie

Rezecţia oncologică în bloc cu reconstrucţie osteoplastică sau endoprotezare modulară
 
Rezecţia articulară este necesară atunci când tumora a depăşit cartilajul de creştere şi a invadat epifiza. Conservarea epifizei limitrofe şi a cartilajului de creştere este opţiunea care poate fi luată atunci când tumora este localizată metafizo-diafizar şi cartilajul de creştere este intact şi este cea mai bună alternativă atunci când copilul este mic. Atunci când se poate păstra cartilajul de creştere la copiii mici, şansa egalizării este mai mare şi se evită operaţiile multiple, care pot duce la rigidităţi şi anchiloze, motiv pentru o eventuală amputaţie tardivă. Cu toate acestea, ritmul de creştere este diminuat, dar suficient pentru ca intervenţiile de alungire sau epifiziodeză să poată permite egalizarea.

Dacă tumora s-a extins epifizar, endoprotezarea modulară este soluţia optimă. Cu cât copilul este mai mic, cu atât este mai de dorit ca proteza să fie expandabilă.
 
Rezecţia oncologică urmată de endoprotezare este indicată la pacienţii cu tumori maligne osoase care nu pot fi excizate în limite oncologice fără a sacrifica o epifiză. Această intervenţie este contraindicată dacă, din orice motiv, tumora nu poate fi excizată în bloc (de exemplu, dacă invadează axul neurovascular). Alte contraindicaţii sunt infecţiile bacteriene, leziunile ţesuturilor moi postradioterapie şi contraindicaţiile generale ale intervenţiilor chirurgicale majore.

Rezecţia oncologică are drept obiective îndepărtarea în bloc a tumorii şi obţinerea de margini de rezecţie libere de celule tumorale. Incizia cutanată trebuie să permită un abord larg al osului afectat şi al articulaţiei şi în acelaşi timp să excizeze, sub forma unei „insule“, cicatricea biopsiei în totalitate cu ţesutul tumoral.. Biopsiile multiple şi/sau poziţionate defectuos pot compromite tentativa de excizie în bloc, traiectele inciziilor de biopsie fiind considerate contaminate cu celule tumorale.
 
Tumora este eliberată circumferenţial, disecând doar în ţesut sănătos. Se eliberează structurile nervoase şi vasculare, verificând dacă au fost invadate de tumoră. Se denudează diafiza osului afectat la nivelul ales pentru rezecţie, pe baza investigaţiilor imagistice preoperatorii, apoi se secţionează. La polul opus al tumorii, atitudinea depinde de prezenţa sau absenţa invaziei articulare. De exemplu, în cazul rezecţiei unei tumori de femur distal, care la IRM pare să invadeze genunchiul, blocul de rezecţie este eliberat la polul inferior printr-o secţiune orizontală prin platoul tibial şi verticală prin rotulă, fără a deschide articulaţia. Dacă genunchiul nu este invadat, se practică dezarticulaţia.
 
Tehnici de reconstructie

Modern, aceste gesturi chirurgicale oncologice se fac sub control intraoperator CT sau RMN.

Se trimit mostre de ţesut de la nivelul limitei de rezecţie pentru examen histopatologic extemporaneu. Dacă în aceste probe apar celule tumorale, rezecţia se reia.
 
Pentru înlocuirea osului şi a articulaţiei astfel rezecate, sunt disponibile pe piaţă numeroase proteze tumorale sau de reconstrucţie, cu caracteristici tehnice şi moduri de implantare variate. Protezele sunt modulare, ca majoritatea protezelor pentru intervenţii oncologice, oferind posibilitatea asamblării, din piese de mărimi variate, un implant potrivit pentru morfologia pacientului şi nivelul rezecţiei. Modulele principale ale protezei sunt componentele de substituţie osteoarticulară, de substituţie articulară şi de ancorare diafizară.
 
Rezecţia oncologică în bloc, mai ales în osteosarcoame, impune uneori extirparea în exces a muşchilor, ligamentelor, tendoanelor şi tegumentului, practic a unui întreg compartiment contaminat tumoral. Pot apărea dificultăţi la acoperirea endoprotezei şi la închiderea plăgii, motiv pentru care se recurge la intervenţii operatorii plastice care să permită menţinerea unui echilibru muscular şi articular, precum şi ranforsarea joncţiunii dintre diafiză şi coada endoprotezei.

Metastazele locale sau la distanţă trebuiesc extirpate chirurgical sau tratate complex chimo Şi radioterapic.

Pacienţii luaţi în tratament, cu metastaze pulmonare detectabile la CT sau IRM, au o rată de supravieţuire la zece ani sub 30%.
 
Dacă preoperator pacientul prezintă metastaze, limfa­denopatii, volum crescut al tumorii, fosfatază alcalină şi LDH crescute şi răspuns slab la chimioterapie, prognosticul este rezervat. La aceşti pacienţi, riscul creşterii metastazelor existente şi al apariţiei altora noi este crescut.

Plastia prin rotaţie
 
Determină o reconstrucţie aplicabilă la copii, având rezultate estetice groteŞti dar cu o funcţie bună ce poate fi mai uŞor protezată. Plastia prin rotaţie este un procedeu neanatomic de refacere a funcţiei unui membru inferior cu o tumoră în apropierea genunchiului, care constă în disecţia axului neurovascular, rezecţia unui segment de membru care conţine genunchiul afectat tumoral, urmată de fixarea oaselor gambei restante, rotită la 180° de bontul femural, astfel încât articulaţia talo-crurală ţine locul genunchiului rezecat. Muşchii flexori şi extensori ai genunchiului sunt reataşaţi la oasele piciorului în poziţii funcţionale. Pacientul va purta, după vindecare, o proteză specială.
 
Indicaţiile plastiei prin rotaţie sunt: tumoră osoasă în apropierea genunchiului, la un pacient în creştere, care doreşte să continue o activitate sportivă, o intervenţie eşuată de reconstrucţie a femurului distal şi fractura pe os patologic. Intervenţia este contraindicată dacă nu poate fi conservat nervul sciatic cu ramurile sale.
 
Prin plastia rotaţională se pot obţine rezultate mai bune decât la amputaţia deasupra genunchiului, având în vedere capacitatea pacientului de a efectua flexia de la mijlocul membrului cu musculatura proprie, nu cu o articulaţie artificială. Cu toate acestea, unii pacienţi pot respinge această intervenţie, considerând aspectul postoperator extrem de dizgraţios.
Spitalul "Sf. Pantelimon" Bucureşti
0722 38 88 77
Spitalul SANADOR Bucureşti
0748 22 73 10

Înapoi sus